Ból piersi, czyli mastalgia/mastodynia
Diagnostyka i występowanie bólu piersi
Według danych naukowych około 3% konsultacji kobiet z lekarzami pierwszego kontaktu (POZ) dotyczy objawów związanych z piersiami. Zmiany w piersiach budzą niepokój u pacjentek i wymagają starannie ukierunkowanego procesu diagnostycznego. W większości przypadków przyczyną objawów jest zmiana łagodna i niestety dotychczas nie opracowano jednolitych opartych na dowodach naukowych zaleceń dotyczących postępowania w przypadku zmian łagodnych piersi. Dzieje się tak, ponieważ do tej pory skupiano się głównie na diagnostyce i leczeniu raka piersi.
Łagodne zmiany w piersiach występują częściej u kobiet w wieku rozrodczym, osiągając szczyt między 30. a 50. rokiem życia, podczas gdy zachorowalność na raka piersi osiąga szczyt w okresie po menopauzie. Postępowanie w przypadku łagodnych zmian w piersiach obejmuje kliniczne, radiologiczne, a w razie potrzeby także histologiczne, badania diagnostyczne (biopsja gruboigłowa piersi pod kontrolą USG) w celu wykluczenia złośliwości.
Typowe objawy, takie jak ból, wyczuwalna palpacyjnie zmiana i wydzielina z brodawki, mogą być spowodowane wieloma łagodnymi rozpoznaniami i wymagają ukierunkowanej diagnostyki obrazowej oraz badania klinicznego. Klasyfikacja BI-RADS (Breast Imaging-Reporting and Data System), czyli standaryzowany opis wyników badań radiologicznych, daje klinicyście informacje wskazujące dalsze postępowania diagnostyczne.
Dzisiejsze minimalnie inwazyjne techniki osiągania potwierdzonego rozpoznania histologicznego pozwalają w wielu przypadkach uniknąć konieczności wycinania zmiany. Procedura ta może być zastąpiona biopsją gruboigłową lub biopsją mammotomiczną pod kontrolą USG.
Charakter bólu piersi
W dwóch trzecich przypadków mastodynia ma charakter cykliczny. W trakcie diagnostyki należy wziąć pod uwagę zmiany zapalne, nowotworowe i naczyniowe choroby piersi. Innymi możliwymi przyczynami są bóle w klatce piersiowej pochodzenia pozasutkowego, takie jak neuralgia międzyżebrowa, oraz bóle o podłożu sercowym lub kręgowo-podstawnym.
Badania wykazały, że ponad połowa wszystkich kobiet zgłasza znaczny ból piersi, który w 30 do 40% przypadków upośledza ich codzienne życie. W dwóch trzecich przypadków ból ma charakter cykliczny i jest najgorszy tydzień przed i w okresie okołomiesiączkowym. Mastodynia cykliczna ujawnia się około 30 roku życia; początek niecyklicznej jest znacznie późniejszy, średnio w wieku 40 lat. Nie wiadomo, co jest przyczyną tego typu mastalgii.
Fakt, że mastodynia cykliczna poprawia się w trakcie menopauzy, a także w czasie ciąży i laktacji, sugeruje przyczynę hormonalną. U kobiety z niecykliczną mastalgią należy wykluczyć zmiany zapalne, nowotworowe i naczyniowe choroby piersi.
Według przeprowadzonych badań w przypadkach bez jednoznacznej przyczyny patologii wskaźniki samoistnego ustąpienia bólu piersi pokazują, że stan ten może trwać od kilku miesięcy do nawet 3 lat. Po leczeniu raka piersi u 30% kobiet utrzymuje się niecykliczna mastodynia, zwłaszcza u tych, które są w okresie przedmenopauzalnym, mają wysoki wskaźnik masy ciała lub współistniejące zaburzenia psychiczne.
Poszerzona diagnostyka bólu piersi
Badania diagnostyczne obejmują uzyskanie wyczerpującego wywiadu dotyczącego dolegliwości, badanie palpacyjne przez specjalistę, np. chirurga onkologicznego, i badanie obrazowe: mammografię oraz USG piersi. Badanie palpacyjne ujawni lokalizację bólu, wszelkie wyczuwalne zmiany oraz obrzęk gruczołów piersiowych. U kobiet po 40. roku życia lub z dodatkowymi czynnikami ryzyka, takimi jak nieprawidłowe wyniki badań klinicznych lub rodzinne występowanie raka piersi, jednostronny okresowy ból piersi powinien skłonić do przyspieszonej diagnostyki obrazowej w celu wykluczenia raka piersi. W 2 do 7% przypadków to właśnie rak jest przyczyną dolegliwości bólowych. Po wykluczeniu zmian podejrzanych o chorobę nowotworową złośliwą większość kobiet nie wymaga leczenia w celu złagodzenia objawów bólowych.
Możliwości leczenia bólu piersi
Zakres możliwości łagodzenia objawów w mastodynii cyklicznej obejmuje noszenie dobrze dopasowanego biustonosza (u 85% pacjentek zmniejsza to ból w ciągu 3 miesięcy), okresowe leki przeciwbólowe, techniki relaksacyjne (np. relaksacja mięśni) oraz regularne ćwiczenia fizyczne, takie jak pływanie, spacery czy gimnastyka. Według badań zastosowanie mają tutaj też preparaty ziołowe np. siemię lniane (25 g zmielonego siemienia lnianego dziennie) i pieprz mnisi (Vitex agnus castus 3,2 do 4,8 mg/dobę). Przyjmowane przez 2 do 3 miesięcy, są pomocne w zmniejszeniu nawracających dolegliwościach bólowych piersi, a ich skuteczność została wykazana w randomizowanych badaniach kontrolowanych.
Farmakologiczne leczenie bólu piersi
Jeśli chodzi o leczenie miejscowe, to w badaniach naukowych wykazano, że diklofenak w żelu 3 × 20 mg na dobę przez 2 miesiące zmniejsza ból o około 60%. Ogólnoustrojowe leczenie tamoksyfenem w dawce 10 mg na dobę (stosowanie off-label) przez 3 do 6 miesięcy spowodowało znaczne zmniejszenie bólu w badaniach kontrolowanych placebo, ale powinno być rozważane tylko w przypadkach, gdy objawy są ciężkie, a inne metody leczenia zawiodły. Leczenie agonistami dopaminy, takimi jak bromokryptyna, lizuryd lub kabergolina, przez 2 do 6 miesięcy łagodzi objawy u 47 do 88% pacjentów z hiperprolaktynemią. Leczenie to może być ograniczone przez działania niepożądane, takie jak zawroty i ból głowy.
Rola badań obrazowych: mammografia i USG piersi
Ból piersi to jedna z częstszych dolegliwości, z jakimi pacjentki zgłaszają się do specjalistów chirurgii onkologicznej zajmujących się leczeniem chorób piersi. Ponieważ powody mogą być bardzo różne, od zaburzeń psychicznych po złośliwe nowotwory, to znalezienie przyczyny jest często dość trudne. Wykonanie badań obrazowych, takich jak mammografia uzupełniona o USG piersi z ewentualną biopsją gruboigłową pod kontrolą USG, to podstawa diagnostyki różnicowej. Wykluczenie choroby nowotworowej to najważniejsza kwestia, która przynosi pacjentce wielką ulgę. Po dokładnym zbadaniu można rozpocząć odpowiednie leczenie w zależności od postaci mastodynii, ale nie każdy przypadek wymaga interwencji terapeutycznej. Konieczność jej zastosowania należy rozpatrywać indywidualnie, biorąc pod uwagę dolegliwości pacjentki. Samoistna remisja występuje w 20 do 30% przypadków. Ustąpienie cyklicznego bólu piersi związane jest z przyczynami hormonalnymi, takimi jak rozpoczęcie hormonalnego leczenia antykoncepcyjnego, ciąża czy menopauza.
Źródła:
* Talimi-Schnabel J, Fink D. Mastodynie – wie soll man «Brustschmerz» abklären und behandeln? Praxis (Bern 1994). 2017;106(20):1101-1106. German. doi: 10.1024/1661-8157/a002795. PMID: 28976254.
* Hafiz SP, Barnes NLP, Kirwan CC. Clinical management of idiopathic mastalgia: a systematic review. J Prim Health Care. 2018;10:312–323.
* Wang K, Yee C, Tam S, et al. Prevalence of pain in patients with breast cancer post-treatment: A systematic review. Breast. 2018;42:113–127.
* Stachs A, Stubert J, Reimer T, Hartmann S. Benign Breast Disease in Women. Dtsch Arztebl Int. 2019 Aug 9;116(33-34):565-574. doi: 10.3238/arztebl.2019.0565. PMID: 31554551; PMCID: PMC6794703.