Specyfika onkologii

Jedną z cech charakteryzujących onkologię jest to, że najpierw mamy efekt chwilowy, a potem prawdziwy efekt leczenia możemy mierzyć dopiero w okresach przeżycia pacjenta od momentu rozpoznania. Naszym zadaniem jest walczyć o to, by te okresy były jak najdłuższe. I między innymi po to konieczny jest rozwój ośrodków onkologicznych  – mówi dr Mariusz Holicki, kierownik Zakładu Diagnostyki Obrazowej Zachodniopomorskiego Centrum Onkologii. Rozmawiamy o specyfice onkologii, najbardziej korzystnym dla pacjentów podejściu do leczenia i planach na rozwój ZCO.

Agnieszka Muchla-Łagosz: Choroba nowotworowa – czyli bardzo pojemne, ogólne pojęcie, które mieści w sobie tak naprawdę wiele rożnych typów zachorowań, podtypów, a każdy z nich podlega innym schematom leczenia. Różne są sposoby diagnozowania, różne przyczyny powstania. Gdzie powinien udać się pacjent, który usłyszy diagnozę: rak?

Dr Mariusz Holicki: Choroby onkologiczne, którymi statutowo zajmuje się Zachodniopomorskie Centrum Onkologii,  mają to do siebie, że to schorzenia trwające wiele lat, mające okresy emisji i reemisji, okresy zaostrzenia i wycofania. To choroby, które wymagają specyficznego podejścia diagnostycznego i terapeutycznego. To właśnie dlatego kompleksowym leczeniem nowotworów zajmują się specjalistyczne ośrodki, tzw. ośrodki wydzielone, monotematyczne. Tak wygląda w olbrzymim skrócie nowoczesna onkologia na świecie.

Czym różni się leczenie onkologiczne od terapii innych schorzeń?

Leczenie nowotworów wymaga udziału wielu specjalistów, diagnostów, wyspecjalizowanych właśnie w leczeniu schorzeń onkologicznych. To jest taki truizm jeszcze  z czasów studiów mówiący o specyficznym podejściu np. w technice operowania guzów nowotworowych. Inaczej operuje się prosty pęcherzyk żółciowy z kamicą w jamie brzusznej, a inaczej operuje się zmianę nowotworową w zakresie jamy brzusznej. Guzy nowotworowe operuje się inną techniką niż zwykle zmiany – wymagają np. zachowania takiego ważnego elementu, jakim jest czystość onkologiczna. To niezwykle istotne, by operując zmiany nie doprowadzić do rozsiewu komórek nowotworowych w obrębie jamy brzusznej. Tego typu technikami posługują się właśnie chirurdzy onkologiczni. Aby tak pracować trzeba nabyć doświadczenia poprzez wielokrotny udział w operacjach onkologicznych.

Inaczej wygląda też diagnostyka u pacjenta z podejrzeniem choroby onkologicznej. Taki pacjent musi przejść bardzo szybką, najlepiej wczesną diagnozę, która również wymaga specyficznego podejścia, właśnie w ośrodku onkologicznym. Diagnostyka obrazowa jest niezwykle istotna przy stawianiu diagnozy,  a nie wszyscy radiolodzy chcą zajmować się onkologią. Trudno jest wykształcić radiologa onkologa, który zna specyfikę zmian nowotworowych i oczekiwania lekarzu kierujących, którzy muszą otrzymać precyzyjną informację, by podjąć ważne decyzje w leczeniu systemowym.

Ośrodki leczące wyłącznie choroby nowotworowe wyróżnia od niedawna jeszcze jedna rzecz, a mianowicie opieka koordynowana nad pacjentem onkologicznym. Co to takiego?

Opieka koordynowana nad pacjentem onkologicznym jest pochodną specyfiki tej choroby. To korzystanie z doświadczeń wielu specjalistów specjalizujących się w leczeniu nowotworów. Opieka koordynowana ma różne etapy, które tworzą ciąg przyczynowo-skutkowy na osi czasu choroby onkologicznej danego pacjenta. Wygląda to tak: najpierw jest szybka diagnostyka, potem  diagnostyka pogłębiona, kończąca się biopsją i diagnostyką obrazową, np. MR-PET czy TK , gdzie jesteśmy w stanie określić rozległość zmian, zmiany odległe, rodzaj nowotworu dzięki biopsji histopatologicznej. Kolejny krok to jak najszybciej zorganizowane konsylium, czyli ustalenie przez specjalistów wielu dziedzin mapy drogowej leczenia. No i przede wszystkim koordynowanie tego procesu wymaga udziału tzw. koordynatorów leczenia, którzy prowadzą pacjenta przez meandry leczenia onkologicznego, wielokrotnie bardzo skomplikowanego i czasochłonnego. Często leczenie onkologiczne trwa wiele lat, dochodzi do tego rehabilitacja i opieka psychoonkologiczna. Na początku walczymy o to, żeby pomniejszyć masę guza, czyli tzw. cytoredukcja, zastosować leczenie zabezpieczające w postaci radio i/lub  chemioterapii. I to nie jest koniec leczenia – później musimy dalej monitorować pacjenta w ośrodku onkologicznym właśnie przez specjalistów w poradni onkologicznej, którzy są w stanie od razu wychwycić objawy potencjalnego nawrotu choroby.

I to nie jest koniec, bo o całkowitym wyleczeniu możemy mówić dopiero po wielu latach od zakończenia terapii.

I teraz przechodzimy do następnego elementu – żeby leczenie miało ręce i nogi, by wskaźniki leczenia i wyleczenia i przeżywalności miały  odpowiednie wartości, te wszystkie działania, o których wspomniałem, muszą być wykonywane w ośrodkach onkologicznych przez specjalistów, którzy się na tym znają, mają największe doświadczenie i przede wszystkim leczą bardzo dużo tego typu przypadków. Tu znów możemy zaobserwować specyfikę onkologii – pamiętając o tym, że każdy pacjent jest indywidualnym przypadkiem i nie ma jednolitego schematu, trzeba podejmować decyzje elastycznie. Oczywiście leczymy wg schematów, które są podyktowane doświadczeniem wielu towarzystw medycznych onkologicznych, mamy programy kliniczne w chemioterapii i radioterapii, ale i tak do każdego pacjenta podchodzimy indywidualnie, w zależności od przebiegu choroby, reakcji organizmu na leczenia, chorób współtowarzyszących, wieku i wielu innych, zmiennych czynników. I  takiej wiedzy i wyczucia nabiera się po latach leczenia pacjentów onkologicznych.

Czy taki model, czyli skupienie leczenia onkologicznego w ośrodkach monotematycznych to praktyka stosowana w krajach, gdzie wskaźniki przeżywalności są najwyższe, czy też tam raczej praktykowane jest rozproszenie onkologii po różnych ośrodkach?   

Z mojego doświadczenia z poprzedniego miejsca pracy, wyjazdów studyjnych czy warsztatów szczególnie wspominam kilkudniowy pobyt na szkoleniu w ośrodku onkologicznym w Lund w Szwecji jakieś dwadzieścia lat temu. Tam miałem okazję zapoznać się z pewną filozofią postępowania ze zmianami nowotworowymi, między innymi przypadków bardzo trudnych w postępowaniu, mianowicie guzów trzustki. Pierwszym elementem schematu postępowania było to, że ten szpital uniwersytecki był jedynym w całej Szwecji, który leczył guzy trzustki. Wszyscy pacjenci z całej Szwecji byli tam kierowani. To powodowało, że przy tym bardzo złośliwym nowotworze, z kiepskimi wskaźnikami przeżywalności – tamtejsi lekarze nagle uzyskali po paru latach bardzo dobre wskaźniki przeżywalności. Dlaczego? Ponieważ oni leczyli sami, wiedzieli jak to robić, kiedy, zastosowali radioterapię śródoperacyjną – i to było wszystko skupione w jednym ośrodku z ogromną korzyścią dla pacjenta. Teoretycznie każdy mógł się tym zajmować, ale podjęto decyzję, że będzie to robił tylko jeden ośrodek w Szwecji. I okazało się, że to była decyzja jak najbardziej słuszna, nie tylko dla pacjentów, ale też ze względów ekonomicznych.

Wracając do pytania – leczenie onkologiczne powinno się odbywać w ośrodkach specjalistycznych, monotematycznych, taki kierunek jest spójny dla całej UE. Takie ośrodki czy też centra tworzą sieć, która swoim zasięgiem pokrywa cały kraj, ośrodki rozwijają się, kształcą kadry, implementują nowe metody diagnostyczne i terapeutyczne. Nie niesie za sobą powodzenia tzw. rozpuszczenie onkologii w szpitalach wielospecjalistycznych. Wówczas onkologia staje się jednym z elementów statutowego szpitala. Szpital wielospecjalistyczny traktuje ją jako jedną ze swoich części, niekoniecznie najważniejszą, stawia ją na równi z każdą inną dziedziną leczenia. A trzeba pamiętać, że leczenie onkologiczne jest leczeniem drogim i nie można na nim oszczędzać. Programy lekowe są bardzo drogie, radioterapia jest drogą metodą, sam zakup nowego sprzętu to rząd kilkunastu milionów. W samej radioterapii wymagana jest wysokospecjalistyczna kadra, poczynając od fizyków medycznych specjalizujących się w onkologii, radioterapeutów, techników elektroradiologii, pielęgniarek, i przede wszystkim lekarzy radioterapii, w której się specjalizują, a których w Polsce jest bardzo mało.

Czy podróż z odległych miejsc z terenu województwa do ZCO nie jest dla części pacjentów przeszkodą? W Polsce istnieje jeszcze spore wykluczenie komunikacyjne i niektóre osoby, zwłaszcza starsze, mogą mieć problem z dotarciem na regularne badania, kolejne cykle leczenia czy też rehabilitację.

Tak, dla niektórych pacjentów z uwagi na położenie geograficzne naszego Centrum w zachodniej części regionu, rozległość województwa, niską gęstość zaludnienia, w wielu przypadkach komunikacja i dotarcie do ZCO może być problemem. Pacjenci onkologiczni muszą mieć wielokrotnie wykonywane badania kontrolne, przyjeżdżają na badania także przed kolejnymi cyklami chemioterapii, dojeżdżają na radioterapię, a przecież ona często może odbywać się w ramach przyjęć ambulatoryjnych. W wielu województwach stosuje się takie rozwiązanie organizacyjne, które wychodzą naprzeciw pacjentom. Tak jest np. w Wielkopolskim Centrum Onkologii czy Dolnośląskim Centrum Onkologii, Pulmonologii i Hematologii, gdzie w terenie działają filie tych ośrodków. To przybliża specjalistów i możliwości diagnostyczno-terapeutyczne do miejsca zamieszkania pacjentów.  Sądzę, że warto tak planować rozwój onkologii, by jak najlepiej odpowiadać na ograniczenia, z jakimi borykają się pacjenci.

W Polsce powstaje Krajowa Sieć Onkologiczna. To dobra odpowiedź na oczekiwania pacjentów?

Tego typu centra jak nasze ZCO istnieją w całej Polsce i w ramach KSO mają powstawać następne. Mamy w kraju wiele szpitali, które tak jak nasz powstały wiele lat temu i specjalizują się w onkologii, rezygnując z innej medycyny, innych działań leczniczych. Wiele z tych szpitala wymaga dostosowania do wymogów sieci, szczegółowego monitoringu jakości i działania. Nasz szpital od wielu lat, bodajże 15. podlega takim kontrolom prowadzonym choćby przez Centrum Monitorowania Jakości, czego efektem jest przyznawana nam od lat akredytacja. Jesteśmy zatem oceniani przez ministerialną, niezależną agendę pod kątem spełniania wyśrubowanych wskaźników i konkretnych warunków. Tu warto się pochwalić, że każdorazowo po takiej kontroli prowadzonej raz na 3 lata uzyskujemy akredytację, a ostatnia, w 2022 roku została nam przyznana na bardzo wysokim poziomie, plasując nas w ścisłej czołówce ocenianych w kraju szpitali. To znaczy, że cały czas dbamy o jakość i rozwój szpitala.

Wspomniał Pan o dostosowaniu szpitali do wymogów planowanej Krajowej Sieci Onkologicznej. Co czeka ZCO w najbliższym czasie?

Najbliższa strategia rozwoju to właśnie dostosowanie szpitala do wymogów KSO, czyli zwiększenie zakresu leczonych chorób nowotworowych. To oczywiście wiąże się z inwestycjami, na które potrzebne są środki finansowe. Złożyliśmy wniosek do Funduszu Medycznego zarządzanego przez Ministerstwo Zdrowia i otrzymaliśmy w 2023 r. decyzję pozytywną o dofinansowaniu blisko 230 mln zł. Jesteśmy w trakcie uzgadniania szczegółów umowy. Te pieniądze pozwolą nam rozwiązać głównie problemy lokalowe, bo po prostu – już brakuje nam miejsca. Dzięki dofinansowaniu będziemy mogli rozszerzyć zakres operacji, bo zbudujemy nowy blok operacyjny. W zakresie diagnostyki – utworzymy w ramach Zakładu Diagnostyki Obrazowej nową pracownię zajmującą się medycyną nuklearną, czyli tym, co obecnie bardzo dynamicznie rozwija się na świecie. Wprowadzimy nowe techniki stosowane w PEC-ie, planujemy zakup nowego sprzętu, w zakresie radioterapii – chcemy poszerzyć bazę łóżkową, wprowadzić nowe technik planowania leczenia.

Niestety, statystyki wskazują na to, że pacjentów nie zabraknie…

Początkowo Centrum Onkologii było planowane na pewną liczbę pacjentów, a teraz przekracza ona wszystkie szacunki. Jako kierownik Zakładu Diagnostyki Obrazowej mogę powiedzieć, że pierwotnie nasz zakład miał badać rocznie około 15 – 16 tys. pacjentów metodami stosowanymi w nowoczesnej radiologii. Obecnie badamy ok. 80 tys. No więcej już się nie da na tej bazie lokalowej, jaką dysponujemy. A potrzeby są dużo, dużo większe. Powód jest bardzo prozaiczny. Nowotwory są obecnie jedną
z pierwszych przyczyn zachorowalności i śmiertelności i w Polsce i na świecie. Każdy przytomny organizator zdrowia znając statystyki i patrząc w sposób wieloletni, perspektywiczny, musi też wiedzieć, że pewne rzeczy powstają nie w pięć minut, a skutki działań będą odczuwalne dopiero po latach. Tym zresztą charakteryzuje się cała onkologia – mamy efekt chwilowy, a potem prawdziwy efekt leczenia możemy mierzyć dopiero w okresach przeżycia pacjentów od momentu rozpoznania. Naszym zadaniem jest walczyć o to, by te okresy były jak najdłuższe. I między innymi po to konieczny jest rozwój ośrodków onkologicznych.